Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gout Athritis

Ilustrasi : Peradangan pada sendi 

A.  Definisi

Gout bisa diartikan sebagai sebuah penyakit, karena terjadinya penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi yang meningkat, pembuangan yang menurun, atau akibat peningkatan asupan makanan kaya purin (Naga 2012, hal 112).

Gout athritis yang biasa disebut sebagai penyakit asam urat merupakan penyakit yang diakibatkan oleh penumpukan kristal-kristal asam urat, pada persendian yang berasal dari kelebihan kadar asam  urat di dalam darah.

Penyakit Gout Athritis di Indonesia mendudki urutan kedua terbanyak setelah penyakit osteoartritis (OA), yang biasa dikenal dengan penyakit perkapuran sendi. Pengidap terbanyak penyakit ini adalah laki-laki usia pertengahan antara 40-50 tahun.  Sedangkan kadar asam urat perempuan umumna tetap rendah, dan baru meningkat setelah menopouse.

Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan tingginya kadar asam urat di dalam darah. Umumnya kadar asam urat normal pada laki-laki ialah 3,5 – 7 mg/dl, dan perempuan 2,6 – 6 mg/dl. Namun karena adanya peningkatan asam urat di dalam darah, maka saat dilakukan pemeriksaan, pasien yang menderita asam urat melebihi angka normal tersebut.

B. Etiologi

Menurut Mansjoer (2012), Gejala artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat, karena itu dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan metabolik.

Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat hiperurisemia. Hiperuresemia pada penyakit ini terjadi karena :

1.  Pembentukan asam urat yang berlebihan

a.  Gout primer metabolik, disebakan sintesis langsung yang bertambah

b.  Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain seperti leukimia.

2.  Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal

a.  Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat ditubuh distal yang sehat, penyebab ini tidak diketahui.

b.  Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada gromerulonefritis

c.   Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini tidak penting.

Sedangkan menurut Sustrani (2005), faktor yang berpengaruh sebagai penyebab asam urat adalah:

1.  Faktor keturunan

2.  Diet tinggi protein dan makanan kaya senyawa purin lainnya seperti daging, makanan laut, kacang-kacangan, bayam, jamur dan kembang kol

3.  Akibat konsumsi alkohol berlebihan

4.  Hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit tertentu, terutama gangguan ginjal

5.  Penggunaan obat tertentu yang meningkatkan kadar asam urat, terutama diuretika ( furosemida dan hidroklorotiazida )

6.  Penggunaan antibiotika berlebihan

7.  Penyakit tertentu pada darah seperti leukimia dan polisitomia

8.  Faktor lain seperti stres, diet ketat, cidera sendi, darah tinggi dan olah raga berlebihan

C. Manifestasi Klinis

 

Manifestasi klinis yang ditimbulkan pada penyakit asam urat antara lain adalah sebagai berikut:

1.  Nyeri hebat pada malam hari, sehingga penderita sering terbangun saat tidur.

2.  Saat dalam kondisi akut, sendi tampak terlihat bengkak, merah dan teraba panas. Keadaan akut biasanya berlangsung 3 hingga 10 hari, dilanjutkan dengan periode tenang. Keadaan akut dan masa tenang dapat terjadi berulang kali dan makin lama makin berat. Dan bila berlanjut akan mengenai beberapa sendi dan jaringan bukan sendi.

3.  Disertai pembentukan kristal natrium urat yang dinamakan thopi.

4.  Terjadi deformitas (kerusakan) sendi secara kronis.

Berdasarkan diagnosis dari American Rheumatism Association (ARA), seseorang dikatakan menderita asam urat jika memenuhi beberapa kriteria berikut:

1.  Terdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam cairan sendi.

2.  Terdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam thopi, di tentukan berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.

3.  Di dapatkan 6 dari 12 kriteria di bawah ini :

a.  Terjadi serangan arthritis akut lebih dari satu kali.

b.  Terjadi peradangan secara maksimal pada hari pertama gejala atau serangan datang.

c.   Merupakan arthritis monoartikuler (hanya terjadi di satu sisi persendian).

d.  Sendi yang terserang berwarna kemerahan.

e.  Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak.

f.    Serangan nyeri unilateral (di salah satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal.

g.  Serangan nyeri unilateral pada sendi tarsal (jari kaki).

h.  Adanya topus (Deposit besar dan tidak teratur yang berasal dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi.

i.    Terjadinya peningkatan kadar asam urat dalam darah (lebih dari 7mg/dL).

j.    Pada gambaran radiologis tampak pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja).

k.   Pada gambaran radiologis tampak kista subkortikal tanpa erosi.

l.    Hasil kultur cairan sendi menunjukkan nilai negative. Bengkak, kemerahan, panas dan rasa nyeri yang hebat pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki (podagra) adalah tanda khas gout.

D. Patofisologi

Peningkatan kadar asam urat di dalam darah dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya.

Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1.  Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5 fosfat yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida pirin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).

Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltranfarase (amido-PRT).

2.  Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jakur ini melalui zat-zat perantara seperti jalur de novo.

Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim : hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransfferase (APRT).

Asam urat terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal, dan dikeluarkan melalui urin.

E.  Diagnosis Medik

Diagnosa asam urat dilakukan dengan pemeriksaan lewat laboratorium, pemeriksaan radiologis, dan cairan sendi. Selain itu, kita juga bisa melakukan diagnosa melakukan diagnosa melalui roentgen.

1.  Pemeriksaan Laboratorium

Seseorang dikatakan menderita asam urat ialah apabila pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar asam urat dalam darah diatas 6 mg/dL untuk pria dan lebih dari 5,5 mg/dL untuk wanita.

Bukti adanya kristal urat dari cairan sinovial atau dari topus melalui mikroskop polarisasi sudah membuktikan, bagaimanapun juga pembentukan topus hanya setengah dari semua pasien dengan gout.

Ureum dan kreatinin diperiksa untuk mengetahui normal dan tidaknya fungsi ginjal.

Sementara itu pemeriksaan profil lemak darah dijadikan penanda ada dan tidaknya gejala aterosklerosis.

2.  Pemeriksaan Cairan Sendi

Pemeriksaan cairan sendi dilakukan di bawah mikroskop. Tujuannya ialah untuk melihat kristal urat atau monosodium urate (kristal MSU) dalam cairan sendi.

Untuk melihat perbedaan jenis arthritis yang terjadi perlu dilakukan kultur cairan sendi. Dengan mengeluarkan cairan sendi yang meradang maka pasien akan merasakan nyeri sendi yang berkurang.

Dengan memasukkan obat ke dalam sendi, selain menyedot cairan sendi tentunya, maka pasien akan lebih cepat sembuh.

3.  Pemeriksaan dengan Roentgen

Pemeriksaan roentgen perlu dilakukanuntuk melihat kelainan baik pada sendi maupun pada tulang dan jaringan di sekitar sendi.

F.  Penatalksanaan

1. Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai untuk mengobati serangan gout akut, dan untuk mencegah serangan gout Akut di kemudian hari. Obat ini juga dapat digunakan sebagai sarana diagnosis.

2.  Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5 mg setiap jam, sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata ada bukti timbulnya efek samping gastrointestinal. Dosis maksimurn adalah 4-8 rng, tergantung dari berat pasien bersangkutan.

3. Efek samping :Beberapa pasien mengalami rasa mual yang hebat, muntah-muntah dan diarhea, dan pada keadaan ini pemberian obat harus dihentikan.

4.  Gejala-gejala pada sebagian besar pasien berkurang dalam waktu 10-24 jam sesudah pemberian obat. Kolkisin dengan dosis 0,5-2 mg per hari ternyata cukup efektif untuk mencegah serangan gout berikutnya secara sempurna atau mendekati sempurna.

5.  Penggunaan kolkisin setiap hari cenderung memperingan episode gout berikutnya, kalau memang serangan gout terjadi lagi. Penggunaan kolkisin jangka panjang tak memperlihatkan efek samping yang berat.

6.  Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena fenilbutazon menimbulkan efek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan. Indometasin juga cukup efektif.

7.  Terdapat tiga obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau terapi pencegahan.

a.       Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asam urat. Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum.

b.      Probenesid dan Sulfinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan dernikian meningkatkan ekskresi asam urat.

8.    Hindari makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi. Di antara jenis makanan ini termasuk jerohan seperti hati, ginjal, roti manis dan otak. Sardin dan anchovy (ikan kecfi semacarn haring) sebaiknya dibatasi.

9.    Untuk membuang tofi yang besar, terutama kalau tofi mengganggu gerakan sendi, maka dilakukan pembedahan.

G. Proses Keperawatan

1.  Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan. Untuk itu, diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani masalah klien sehingga dapat memberi arah terhadap

a. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui: Identitas meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawainan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.

Pada umunya keluhan utama artritis reumatoid adalah nyeri pada daerah sendi yang mengalami masalah.Untuk mempperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST.

1) Provoking incident : Hal yang menjadi faktor  presipitasi nyeri adalah peradangan.

2)  Quality Of Painn: Nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien bersifat menusuk.

3)  Region,Radition,Relief : Nyeri dapat menjalar atau menyebar , dan nyeri terjadi di sendi   yang mengalami masalah.

4)  Severity(scale) Of Pain: Nyeri yang dirasakan ada diantara 1-3 pada rentang skala pengukuran 0-4.

5)  Time : Berapa lama nyeri berlangsung,kapan,apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

b.  Riwayat penyakit sekarang

Pengumpulan data dilakukan sejak muncul keluhan dan secara umum, mencakup awitan gejala, dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Penting di tanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic, alopurinol.

c.   Riwayat penyakit dahulu

Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung terjadinya gout. Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah adakah klien pernah dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang berlebihan dan penggunaan obat diuretic.

d.  Riwayat penyakit keluarga

Kaji adakah keluarga dari genarasi terdahulu mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena penyakit gout berhubungan dengan genetik. Ada produksi/sekresi asam urat yang berlebihan yang tidak di ketahui penyebabnya.

e.  Riwayat psikososial

Kaji  respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya  dan penyakit klien dalam keluarga dan masyarakat. Respon yang di dapat meliputi adanya kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis penyakit  serta peningkatan asam urat terhadap sirkulasi.

Adanya perubahan peran dalanm keluarga akibat adanya  nyri dan hambatan mobilitas fisik memberikan respon terhadap konsep diri yang maldaptif.

f.    Pengkajian Berdasarkan Pola

1)  Pola Presepsi dan pemeliharaan kesehatan

a)  Keluhan utama nyeri pada pada sendi

b)  Pencegahan penyerangan dan bagaimana cara mengatasi atau mengurangi serangan.

c)  Riwayat penyakit Gout pada keluarga

d)  Obat utntuk mengatasi adanya gejala

2)  Pola nutrisi dan metabolic

a)  Peningkatan berat badan

b)  Peningkatan suhu tubuh

c)  Diet

3)  Pola aktifitas dan Latihan

a)  Respon sentuhan pada sendi dan menjaga sendi yang terkena

4)  Pola presepsi dan konsep diri

a)  Rasa cemas dan takut untuk melakukan pergerakan

b)  Presepsi diri dalam melakukan mobilitas

g.  Pemeriksaaan fisik

1)  B1 (Breathing)

a)  Inspeksi: bila tidak melibatkan sistem pernapasan,biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak napas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

b)  Palpasi: taktil fremitus seimbang kiri dan kanan

c)  Perkusi : Suara resona pada seluruh lapang paru

d)  Auskultasi : suara napas hilang/melemah pada sisi yang sakit, biasanya di dapat suara ronki atau mengi.

2)  B2 (Blood): pengisian kapiler kurang dari 1 detik,sering ditemukan keringat dingin,dan pusing karena nyeri.

3)  B3 (Brain): kesadaran biasanya kompos mentis

a)  Kepala dan wajah                        : ada sianosis

b)  Mata                                : sclera biasanya tidak ikterik

c)  Leher                                : biasanya JVP dalam batas normal

4)  B4 (Blader) : produksi urin biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke gijal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan GGK yang akan menimbulka perubahan fungsi pada sistem ini.

5)  B5 (bawel) : kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi perlu dikaji frekuensi, konsistensi,warna, serta nbau feses. Selain itu perlu di kaji frekiensi, konstitensi, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual, mengalami nyeri lambung,dan tidak ada nafsu makan, terutama klien yang memakai obat analgesik dan anti hiperurisemia.

6)  B6 (Bone) : pada pengkajian ini ditemukan

a)  Look: keluhan nyeri sendi uyang merupakan keluhan utama yang mendorong klien mencari pertolongan (meskipun sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya).

b)  Feel: ada nyeri tekan pada sendi yang membengkak

c)  Move: hambatan gerahan sendi biasanya semakin memberat

2.  Diagnosa Keperawatan

a.  Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera.

b.  Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi dan kontraktur.

c.   Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi.

         

3.  Perencanaan

No	Diagnosa	Kriteria Hasil	Intervensi
1.	Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera	Pasien mampu menjelaskan kadar dan karakteristik nyeri	1. Kaji  nyeri pasien menggunakan metode PQRST. R/ Memberikan informasi sebagai dasar dan pengawasan keefektifan intervensi. 2.   Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman. R/ Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh. 3.   Lakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi, seperti pemijatan, mengatur posisi, dan teknik relaksasi. R/ Membantu pasien mwmfokuskan pada subjek pengurangan nyeri. 4.   Cegah agar tidak terjadi iritasi pada tofi, misalnya menggunakan sepatu yang sempit dan terantuk benda yang keras R/ Bila terjadi iritasi maka akan semakin nyeri. 5.   Berikan obat-obatan yang dianjurkan sesuai indikasi R/ untuk mengurangi nyeri yang adekuat.
2.	Hambatan mobillitas fisik berhubungan dengan kaku sendi dan kontraktur	Pasien mampu mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi	1.   Melakukan latihan ROM untuk sendi yang terkena gout jika memungkinkan R/ Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot. 2.   Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam sekali pada pasien tirah baring R/ Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan. 3.   Pantau kemajuan dan parkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas R/ untuk mandeteksi perkembangan klien. 4.   Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. R/ kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik. 5.   Ajarkan pasien atau anggota keluarga tentang latihan ROM R/ Untuk membantu persiapan pemulangan pasien.
3.	Defisit pengetahuan berhubungan kurang pajanan informasi	Pasien mampu mengkomunikasikan apa yang dirasakan dan yang diajarkan.	1.    Kaji kemampuan pasien dalam mengungkapkan intruksi yang diberikan R/ Mengetahui respond an kemampuan kognitif pasien dalam menerima informasi. 2.    Berikan jadwal obat yang di gunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping R/ Tindakan ini dapat meningkatkan koordinasi dan kesadaran pasien terhadap pengobatan yang teratur. 3.    Berikan informasi mengenai alat-alat bantu yang mungkin dibutuhkan R/ mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhkan. 4.    Jelaskan pada pasien menegenai penyakit yang dialami. R/ memberikan pengetahuan pasien sehingga dapat menghindari terjadinya serangan berulang. 5.    Dorong pemasukan diet rendah purin dan cairan yang adekuat R/ meningkatkan penyembuhan.

4.  Evaluasi

a.  Discharge Planning

Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien sudah dipersiapkan untuk perawatan dirumah. Beberapa informasi penyuluhan pendidikan yang harus sudah dipersiapkan/diberikan pada keluarga pasien ini adalah:

1)    Pengertian dari penyakit Arthritis gout.

2)    Penjelasan tentang penyebab penyakit.

3)    Memanifestasi klinik yang dapat ditanggulangi/diketahui oleh keluarga.

4)    Penjelasan tentang penatalaksanaan yang dapat keluarga lakukan.

5)    Klien dan keluarga dapat pergi ke Rumah Sakit/Puskesmas terdekat apabila ada gejala yang memberatkan penyakitnya.

6)    Keluarga harus mendorong/memberikan dukungan pada pasien dalam menaati program pemulihan kesehatan.

7)    Anjurkan pasien untuk diet rendah purin.

Daftar Pustaka

Helmi, Zairin Helmi. 2011. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Cetakan kedua. Jakarta:  Salemba Medika.

Kozier, dkk (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik edisi 7 volume 2. Jakarta: EGC.

McQueen, F.M., Reeves, Q., & Dalbeth, N. (201). New insights into an old disease: advanced imaging in the diagnosis and management of gout. Postgrad Med J 2013;89:87–93. doi:10.

Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Cetakan kelima.Jakarta : Yarsif Watampone.

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.